21.08.2020 | Stellungnahme

Eckpunkte für eine mögliche Neuregelung der Suizidassistenz

Mit seinem Urteil vom 26.02.2020 hat das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) das bisherige Verbot geschäftsmäßiger Suizidhilfe des § 217 StGB für nichtig erklärt, zugleich aber detaillierte Rahmenbedingungen für eine gesetzliche Neuregelung benannt, um den auch von ihm gesehenen Gefahren einer unregulierten Suizidhilfe zu begegnen. Insbesondere an die Freiverantwortlichkeit, also die Selbstbestimmtheit, Dauerhaftigkeit und Ernsthaftigkeit des Suizidwunsches sind nach den Vorgaben des BVerfG hohe Anforderungen zu stellen. In rund 90 % der tödlichen Suizidhandlungen liegen psychische Störungen vor, insbesondere in Form von Depressionen (BVerfG Rn. 245).

Neben der Beeinflussung durch eine psychische Störung (Rn. 241, 245) können laut BVerfG auch mangelnde Informiertheit, Aufklärung und Beratung (Rn. 242, 246), mangelnde Dauerhaftigkeit/innere Festigkeit (Rn. 244, 340) und psychosoziale Einflussnahmen/Pressionen (Rn. 243, 247, 250 f.) die Freiverantwortlichkeit einer Entscheidung einschränken. Die vom BVerfG benannten umfassenden und strengen Kriterien der Freiverantwortlichkeit gelten speziell für die hier definierten Fälle von assistiertem Suizid und können auf andere Sachverhalte und Rechtsbereiche nicht in vollem Umfang übertragen werden.

Unter diesen Umständen kann die Suizidhilfe nicht freigegeben werden, ohne die besondere Situation und Vulnerabilität der Betroffenen in den Blick zu nehmen und entsprechende Mechanismen zu ihrem Schutz vorzusehen. Das BVerfG sieht den Staat – im Einklang mit dem Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte – verpflichtet, dafür Sorge zu tragen, dass der Entschluss, begleiteten Suizid zu begehen, tatsächlich auf einem freien Willen beruht (Rn. 232, 305).

Das BVerfG hat einerseits klargestellt, dass niemand verpflichtet werden kann, Suizidhilfe zu leisten (Leitsatz und Rn. 342), und andererseits festgestellt, dass die vom Gesetzgeber zu treffenden prozeduralen Maßnahmen jedoch auch nicht dazu führen dürfen, dass das Recht auf Suizidassistenz faktisch entleert wird (Rn. 264, 267).

Die DGPPN betont, dass Suizidassistenz keine ärztliche Aufgabe ist. Suizidassistenz, also die Verschaffung und Bereitstellung eines Mittels zum Suizid, stellt keine medizinische Behandlungsoption dar. Vielmehr schreibt die Musterberufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte fest, dass es ihre Aufgabe ist, „das Leben zu erhalten, die Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen, Leiden zu lindern, Sterbenden Beistand zu leisten [...]“. Deshalb sollen Ärzte keine Beihilfe zum assistierten Suizid leisten. Aus Sicht der DGPPN sollte ein „legislatives Schutzkonzept“ in dem vom Gericht festgelegten Rahmen, das die Selbstbestimmung der Betroffenen respektiert, sie aber dort, wo die Selbstbestimmung erheblich eingeschränkt ist, vor einem irreversiblen Schritt wie dem Suizid schützt, folgende Prinzipien und Elemente aufweisen.

Gerichtliches Verfahren – Gerichtliche Entscheidung

Das Verfahren zur Prüfung der Freiverantwortlichkeit, also der Selbstbestimmtheit, Dauerhaftigkeit und Ernsthaftigkeit des Suizidwunsches (BVerfG Rn. 241-247) und die Überwachung der Einhaltung prozeduraler Vorgaben sollte durch das zuständige Amts- bzw. Betreuungsgericht gewährleistet werden. Das Stellungnahme 25.06.20203/4 Verfahren sollte eine obligatorische fachärztliche Untersuchung, Beratung und Aufklärung der Betroffenen beinhalten. Bei Vorliegen konkreter Anhaltspunkte für eine Einschränkung der freien Willensbildung soll das Gericht zusätzlich ein Gutachten bei einem Sachverständigen mit fachärztlicher psychiatrischer Kompetenz beauftragen. Die abschließende Feststellung der Freiverantwortlichkeit ist Aufgabe des Gerichts.

Fachärztliche Beratung und Aufklärung

Eine umfassende und mehrzeitige suizidpräventiv ausgerichtete fachärztliche Beratung und Aufklärung hinsichtlich möglicher Entscheidungsalternativen und Behandlungsoptionen ist obligatorisch und soll sicherstellen, dass der Suizidwillige seine Entscheidung in Kenntnis aller erheblichen Umstände und Optionen trifft. Dies umfasst Informationen zu suizidpräventiven (Krisen-)Interventionen, Konfliktberatung, Familien- oder Paartherapie, Schmerzbehandlung, Palliativmedizin und häuslicher Hospizbetreuung. Je nach individueller Lebenssituation und etwa vorhandenen körperlichen Erkrankungen müssen zur fachkundigen Aufklärung und Beratung auch spezialisierte Fachärzte zugezogen werden (z. B. Neurologen bei Amy-otropher Lateralsklerose (ALS), Palliativmediziner bei Tumorkranken).

Fachärztliche Begutachtung

Liegen konkrete Anhaltspunkte für eine Einschränkung der freien Willensbestimmung vor, soll das Gericht ein Gutachten bei einem Sachverständigen mit fachärztlicher Kompetenz einholen. Die Anforderungen an die Qualifikation der fachärztlichen Sachverständigen und die Qualität der Gutachten sollten zwingend tiefgehende Kenntnisse zu Psychopathologie, Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen sowie zur Beurteilung der Einsichts- und Steuerungsfähigkeit, d. h. eine fachärztliche psychiatrische Kompetenzumfassen. Die Gutachten sollten neben der Beurteilung möglicher psychischer Störungen auch Aussagen über die Informiertheit, Dauerhaftigkeit und mögliche psychosoziale Pressionen enthalten. Schematische, für alle Personen, die Suizidhilfe wünschen, einheitliche Fristen wären aufgrund der unterschiedlichen individuellen Lebenssituationen und Gründen für den Suizidwunsch nicht angemessen. Ähnlich wie bei den Fragen nach der Geschäfts- oder Schuldfähigkeit kann die Freiverantwortlichkeit nicht positiv attestiert, sondern es kann lediglich festgestellt werden, ob nach gründlicher Abklärung eine oder mehrere der hierfür erforderlichen Qualitäten erheblich beeinträchtigt sind oder nicht. Wenn Zweifel an der Freiverantwortlichkeit bleiben, muss gelten: in dubio pro vita.

Bei Einschränkung der Freiverantwortlichkeit nahtlose Hilfen

Wird festgestellt, dass die Freiverantwortlichkeit erheblich eingeschränkt ist, sind dem Betroffenen die je nach individueller Problemlage angemessenen Hilfestellungen zum Leben nicht nur anzuraten, sondern unverzüglich zu vermitteln.

Verhinderung besonders gefahrenträchtiger Angebote der Suizidhilfe und Förderung suizidpräventiver Maßnahmen

Neben den Maßnahmen zur Prävention nicht freiverantwortlich begangener Suizide im Einzelfall ist der Gesetzgeber vom BVerfG aufgerufen, die Gesellschaft vor Gefahren zu schützen, die von unregulierten Angeboten geschäftsmäßiger (oder gar gewerbsmäßiger) Suizidhilfe ausgehen (z. B. Rn. 227-233, 235, 236, 239, 248-251, 257, 305). Diesbezüglich sollten einschlägig erfahrene Experten von Psychiatrie/Psychotherapie und Suizidologie den Gesetzgeber über besonders gefahrenträchtige Angebote sowie angemessene Maßnahmen zur Suizidprävention beraten.

Als besonders gefahrenträchtig für die freie Willensbildung und die autonome Entscheidungsfindung (Rn. 230) sind zweifellos diejenigen geschäftsmäßigen Suizidhilfeorganisationen anzusehen, bei denen Leistungen im Vordergrund stehen, die der Durchführung des Suizids dienen (Rn. 249-251). Aus psychiatrischer Sicht sollte daher dringend erwogen werden, keine Organisationen zuzulassen, die einseitig auf die Assistenz zur Selbsttötung ausgerichtet sind und die nicht ein Spektrum alternativer Hilfemöglichkeiten anbieten, das der Bewältigung individueller Lebensprobleme dient bis hin zu palliativer Behandlung oder häuslicher Hospiz-Begleitung am Lebensende. Es ist davon auszugehen, dass einseitig ausgerichtete Suizidhilfeorganisationen eine idealisierende Stilisierung als „Freitod“ usw. propagieren, die ein Klima der Normalisierung, wenn nicht gar Heroisierung des assistierten Suizids fördern („Framing“).

Den Gefahren gesellschaftlicher Erwartungshaltungen, autonomiegefährdender sozialer Pressionen und einer Normalisierung der Suizidhilfe möchte das BVerfG explizit begegnet wissen (Rn. 229f, 235, 250). Hier könnten u. a. „Werbeverbote“, attraktive Gegenmodelle, Öffentlichkeitskampagnen etc. hilfreich sein. Im Hinblick auf die gebotene juristische und suizidologische Begleitforschung empfiehlt die DGPPN eine geeignete statistische Erfassung der assistierten Suizide vorzusehen. Entsprechende Regelungen sollten frühzeitig mit Fachleuten und dem Datenschutz erarbeitet werden.

Korrespondenzadresse
Prof. Dr.med. Dr. phil. Andreas Heinz | Präsident DGPPN
Reinhardtstr. 27B | 10117 Berlin
Telefon: 030 240 4772 0
E-Mail: praesident@dgppn.de

Kommentare zur Stellungnahme sind auf den Folgeseiten zu lesen.

 

 

Kommentar von Prof. Dr. Clemens Cording und Prof. Dr. Henning Saß
(H. Saß ist Mitglied der Kommission „Ethik und Recht“ der DGPPN)

Gerne nehmen wir die Gelegenheit wahr, die Diskussion über die mögliche Neuregelung der Suizidassistenz weiterzuführen und unsere Position deutlich zu machen, soweit diese von den Empfehlungen der DGPPN abweicht. In den übrigen Punkten besteht Übereinstimmung mit der von uns mitverfass-ten Stellungnahme.

1. Zum Begriff der Freiverantwortlichkeit

Nach dem Urteil des BVerfG vom 26.02.2020 hat der Staat dafür Sorge zu tragen, dass der Entschluss, begleiteten Suizid zu begehen, tatsächlich auf einem freien Willen beruht (Rn 232). Es hat vier Sachverhalte benannt, durch die es zu einer Beeinträchtigung der Freiheit einer Suizidentscheidung kommen kann:

  • Beeinflussung durch eine psychische Störung (Rn 241, 245)
  • Mangelnde Informiertheit, Aufklärung und Beratung (Rn 242, 246)
  • Mangelnde Dauerhaftigkeit/innere Festigkeit des Suizidwunsches (Rn 244, 340)
  • Psychosoziale Einflussnahmen/Pressionen (Rn 243, 247, 250f).

Das so umschriebene komplexe Konstrukt einerfreiverantwortlichen Suizidentscheidung (Rn 222) ist neuartig und sollte mit dem Begriff der Freiverantwortlichkeit bezeichnet werden, um es klar abzugrenzen gegenüber anderen Rechtsbegriffen wie freie Willensbestimmung (Geschäftsfähigkeit, § 104 BGB), Einwilligungsfähigkeit (§ 630d BGB) und Schuldfähigkeit (§§ 20,21 StGB), für die andere Kriterien gelten. Zutreffend weist die DGPPN darauf hin, dass die umfassenden und strengen Kriterien für die Freiverantwortlichkeit eines Suizidentschlusses nicht auf andere Sachverhalte übertragen werden können -insofern ist es widersprüchlich, wenn dort im Abschnitt „Fachärztliche Begutachtung“ unzutreffend von freier Willensbestimmunggesprochen wird. Zu Recht begründet das BVerfG die besonders hohen Anforderungen an die Freiverantwortlichkeit im Hinblick auf den assistierten Suizid damit, dass wegen der Unumkehrbarkeit des Vollzugs der Suizidentscheidung (Rn 232) und des hohen Rechtsguts Leben (Rn 223) die Betroffenen sowie ihr soziales Umfeld (Rn 222) so weit wie irgend möglich vor irreversiblen Fehlentscheidungen bewahrt werden müssen (Rn 244, 246); das schließt insbesondere auch die Berücksichtigung vorübergehender Lebens-krisen ein (Rn 244).

2. Fachliche Zuständigkeit

Bei dem normativen Konstrukt der Freiverantwortlichkeit mit ihren vier Komponenten (Rn 241-244) handelt es sich um einen Rechtsbegriff, über den nur ein Gericht entscheiden kann, wobei sich dieses – wie bei Fragen der Geschäfts- und Testierfähigkeit – hinsichtlich der realen Voraussetzungen in der Regel sachverständiger Hilfe bedienen sollte (vgl. Rn 249). Wie bei der Frage der Testierfähigkeit (z. B. OLG München 14.01.2020, BeckRS 2020, 64 Rn 14) erfordert auch die Beurteilung der psychomentalen Situation Suizidwilliger die Kompetenz von Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie, wobei hier eine besondere Qualifikation im Bereich der Suizidologie und in Rechtsfragen anzustreben ist.Bei Minderjährigen sind entsprechend qualifizierte Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psy-chotherapie auszuwählen. Für Suizidwillige im Terminalstadium körperlicher Erkrankungensollten Ausnahmeregelungen erwogen und etabliert werden (vgl. Rn 340).

3. Indikation zur Begutachtung

Das BVerfG führt zahlreiche Gründe an, die dafür sprechen, dass es sich bei den Personen, die um ei-nen assistieren Suizid nachsuchen, um eine vulnerable Gruppe handelt undnicht a priori davon aus-gegangen werden kann, dass ihr Suizidentschluss von einem autonom gebildeten, freien Willen ge-tragen ist (Rn 230f, 240-249, 272, 305). Allerdings erfordert die Beurteilung der Freiverantwortlichkeit wegen der komplexen Kriterien spezielle Fachkenntnisse, zumal psychische Störungen wie auch Depressionen für psychiatrische Laien oft nicht erkennbar sind (vgl. Rn 244, 245). Daher halten wir es für nicht vertretbar, eine psychiatrische Begutachtung nur „bei Vorliegen konkreter Anhaltspunkte für eine Einschränkung der freien Willensbildung“ vorzusehen, wie es die DGPPN vorschlägt. Wer soll anhand welcher Kriterien über das Vorliegen „konkreter Anhaltspunkte“ und damit über eine fachkompetente Prüfung der Freiverantwortlichkeit entscheiden? Diese maßgebliche Weichenstellung dem Dafürhalten psychiatrischer Laien zu überlassen, würde der Umgehung der von BVerfG und Europäischem Gerichtshof für Menschenrechte als staatliche Pflicht bezeichneten Sicherstellung der Freiverantwortlichkeit (Rn 232, 305) u. E. Tür und Tor öffnen und hätte u. E. eine erhebliche Zahl nicht freiverantwortlich begangener assistierter Suizide zu Folge. Die Voraussetzungen für die Freiverantwortlichkeit des Suizidentschlusses müssen daher bis auf definierte Ausnahmen (z. B. bei terminal Kranken) grundsätzlich von Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie überprüft werden. In Analogie zur Regelung bei Gutachten zur Fahreignung gemäß § 11 der Fahrerlaubnisverordnung könnte eine spezielle Zusatzqualifikation erwogen werden. Nach dem Transsexuellengesetz ist auch bei einer Geschlechtsumwandlung regelmäßig ein strukturiertes Prozedere mit zwei unabhängigen Gutachten speziell erfahrener Sachverständiger erforderlich. Die fachkompetente Prüfung der Freiverantwortlichkeit mit ihren vier Merkmalen muss dem Suizidwilligen auch deshalb zugemutet werden, weil er durch die gewünschte Inanspruchnahme von Suizidhilfe ei-nen Dritten - den Suizidhelfer - in sein Vorhaben einbezieht und mit in die Verantwortung nimmt, ein Suizid außerdem erhebliche Auswirkungen auf das soziale Umfeld des Betroffenen hat (Rn 222).

4. Zur kategorischen Ablehnung ärztlicher Suizidassistenz

Nach unserer Auffassung bedarf dieser Komplex vor der Festlegung auf eine uneingeschränkte Ablehnung, wie in der Stellungnahme im Namen der gesamten Fachgesellschaft geschehen, einer vertieften Erörterung unter Berücksichtigung individueller Fallgestaltungen und des breiten Meinungsspektrums in der Mitgliedschaft.

Kommentar von Prof. Dr. Tanja Henking, LL.M.
(T. Henking ist Mitglied der Kommission „Ethik und Recht“ der DGPPN)

Die Stellungnahme der DGPPN zur Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zur Suizidbeihilfe und deren möglicher zukünftiger rechtlicher Ausgestaltung bietet Anlass zur Kommentierung, wobei einige Punkte im Folgenden nur kursorisch angerissen werden können: Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat mit seiner Entscheidung vom 26.2.2020 das, in § 217 StGB verankerte, Verbot der geschäftsmäßigen Beihilfe zur Selbsttötung für verfassungswidrig und nichtig erklärt. Das BVerfG leitet aus dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht (Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 GG) ein Recht auf selbstbestimmtes Sterben ab, das auch die Freiheit ein-schließe, sich das Leben zu nehmen und hierbei auf die freiwillige Hilfe Dritter zurückzugreifen. Die in Wahrnehmung dieses Rechts getroffene Entscheidung des Einzelnen, seinem Leben entsprechend seines Verständnisses von Lebensqualität und Sinnhaftigkeit der eigenen Existenz ein Ende zu setzen, sei im Ausgangspunkt als Akt autonomer Selbstbestimmung von Staat und Gesellschaft zu respektieren (BVerfG v. 26.2.2020, 1. Leitzsatz). Die Stellungnahme der DGPPN leitet aus der Entscheidung scheinbar eine Pflicht zur Neuregulierung durch den Gesetzgeber ab. Dies ergibt sich aus der Entscheidung jedoch in dieser Form nicht. Viel-mehr bewege sich der Gesetzgeber innerhalb der Schutzpflicht oder habe sich eine Schutzpflicht auf-erlegt. Für die weiteren Überlegungen bedeutsam sind vor allem zwei Aussagen: Der Gesetzgeber könne die Suizidhilfe regulieren („nicht [...] von Verfassung wegen untersagt“), wenngleich er auf-grund der Bedeutung der Selbstbestimmung, die dem Einzelnen im Umgang mit dem eigenen Leben zukomme, bei der Ausgestaltung eines Schutzkonzepts strengen Bindungen unterliege (Rn. 266, 341). Dem Gesetzgeber stehe ein „breites Spektrum an Möglichkeiten“ zu (Rn. 339). Damit wäre zunächst die Frage zu stellen, ob es überhaupt einer (strafrechtlichen) Regelung bedarf oder der Zustand – ohne Strafnorm – wie er vor 2015 bestand, ausreichen würde. Zudem könnten Alternativen zu einer Regelung im Strafgesetzbuch überlegt werden. Denn zu bedenken ist schließlich, dass mit einer Strafnorm auch potentielle Täter*innen auf Seiten der Ärzt*innen geschaffen werden. Dass damit auch eine Gewissensentscheidung des Einzelnen gedanklich nicht berücksichtigt wäre, wird später noch einmal aufgegriffen. Im Vordergrund soll zunächst die Überlegung stehen, wie möglichst gut gesichert werden kann, dass der Suizidwunsch einem freiverantwortlichen Willen entspringt. Ein prozedurales Schutzkonzept, das auf Aufklärung und Beratung durch verschiedene Disziplinen setzt, erscheint dabei Verboten vorzugswürdig.

Stattdessen soll laut Vorschlag der DGPPN ein höchstpersönliches Anliegen, der Bitte um Suizidhilfe, in ein hoch formelles Verfahren mit Beteiligung der Gerichte überführt werden. Damit könnte der Vorschlag in Gefahr geraten, einer Forderung des Bundesverfassungsgerichts zuwider zu laufen. Denn der Gesetzgeber müsse, wenn er die Suizidhilfe reguliert, sicherstellen, dass dem Recht des Einzelnen, sein Leben selbstbestimmt zu beenden, hinreichend Raum zur Entfaltung und Umsetzung verbleibt. Die starke Formalisierung und die geforderten Hürden werden zudem der Problematik nicht gerecht. Die Hürden zur Inanspruchnahme der Suizidhilfe werden seitens der DGPPN bewusst sehr hoch angesetzt. Bezug genommen wird auf eine Untersuchung nach der rund 90 % der Suizidfälle ihren Ursprung in einer psychischen Störung finden. Selbst wenn man diese Zahlen als korrekt hinnimmt, verbinden sich damit zwei Fragen: Stellt sich bei diesen 90 % überhaupt das Problem der ärztlichen Hilfeleistung oder handelt es sich dabei nicht um eine andere Gruppe als die hier im Fokus stehende? Und schließlich: Was ist mit den verbleibenden knapp 10 %? Diese haben sich dann – trotz freiverant-wortlicher Suizidentscheidung – ggf. einem höchst förmlichen Verfahren zu stellen.

Faktisch bedeutet dies: Jeder Wunsch nach Selbsttötung, jede Bitte um Unterstützung hierbei, wird zunächst unter den Verdacht des Pathologischen gestellt. Muss also auch der terminal an Krebs erkrankte Patient belegen, dass sein Wunsch nach einem selbstbestimmten Beenden seines Lebens nicht einer psychischen Störung entspringt? Muss die an ALS erkrankte Patientin mit Wunsch nach Suizidhilfe sich einer Begutachtung unterziehen und sich gar im Rahmen einer persönlichen Anhörung einem Richter stellen?Ist dieses tatsächlich in letzter Konsequenz gewollt, wenn im Zweifel oder gar in der Regel aufgrund des zweifelsohne hohen Gutes Leben ein Gutachten zur Freiverantwortlichkeit erstellt werden muss? Erscheint es tatsächlich notwendig, den Patienten diese zusätzlichen Mühen und diese Last aufzuerlegen? Von welchem Verständnis und welchem Menschenbild geht diese Forderung aus? Und überdies: Ist der Ärzteschaft tatsächlich zu unterstellen, dass sie leichtfertig Suizidhilfe leistet? Nur am Rande sei daran erinnert, dass die „Hilfe“ bei einer nicht freiverantwortlichen Tötung den Tatbestand des Totschlags in mittelbarer Täterschaft erfüllt und damit keine Strafbarkeitslücke besteht.Gehen die Autor*innen der Stellungnahme nicht womöglich doch von dem Gedanken aus, dass ein Suizid nicht sein dürfe und erst recht keine (ärztliche) Hilfe dabei?

Der Leitgedanke Suizide zu verhindern, soll dabei nicht in Frage gestellt werden, jedoch das Mittel. Denn mit Verboten lässt sich keine echte Suizidprävention bewirken. Zudem wird mit dem Fokus auf psychische Erkrankungen auch außer Acht gelassen, dass auch andere Gründe Anlass eines Suizids sein können. Dieses nicht in den Blick zu nehmen, kann ebenfalls einer wirksamen Prävention im Wege stehen, weil die Ursachen ver-kannt werden. Zudem wird man gesellschaftliche Probleme schlecht mit Verboten lösen können. Man kann Suizidprävention nicht bzw. nur schwer betreiben, wenn man über Suizidgedanken nicht spricht. Um wen sorgt man sich konkret? Um psychisch erkrankte Menschen? Um ältere Menschen in Pflegeheimen? Die Sorgen sind nicht von der Hand zu weisen. Suizidhilfe jedoch über ein formales Verfahren zu regeln, löst das dahinter liegende Problem nicht. Hierzu bedarf es anderer Maßnahmen. Insoweit wird auch die Annahme der Einschätzung des Gesetzgebers einer „gesellschaftlichen Normalisierung“ der Suizidhilfe, die das BVerfG als nachvollziehbar bezeichnet, angezweifelt.rnstlich zu bezweifeln ist, dass die vorgeschlagene Lösung der Not von Menschen mit Suizidwunsch tatsächlich gerecht wird. Ihnen ein hoch formales Verfahren zuzumuten, wirft die Frage auf, wieso dem/der Suizidwilligen etwas „zugemutet“ werden sollte. Es geht schließlich um sein/ihr Selbstbe-stimmungsrecht, das er/sie wahrnehmen möchte. Solange ein Einzelner bereit ist, ihm hierbei zu helfen, ergibt sich doch auch keine Zumutung für den/die Helfenden – allenfalls ein Wunsch nach strafrechtlicher Absicherung. Aber dies betrifft eine andere Ebene.Die Stellungnahme spricht sich gegen Sterbehilfeorganisationen aus. Aber an wen soll sich der/die Suizident*in denn noch wenden, wenn zugleich erklärt wird, dass Ärzt*innen keine Suizidhilfe leisten sollen?

Dass das Bundesverfassungsgericht und vor ihm schon einige Stimmen in der Literatur diese teilweise in den Landesberufsordnungen vorgesehene Formulierung kritisch sehen, findet keine Berücksichtigung in der Stellungnahme. Auch mit einem weicheren „sollen nicht“ statt eines „dürfen nicht“ wird der Gewissensentscheidung des Einzelnen ebenso wenig Rechnung getragen, wie demAnliegen des Einzelnen. Ebenso wenig wird unterschiedlichen Wertvorstellungen innerhalb der Ärzte-schaft damit Rechnung getragen.Einige weitere Punkte aus der Stellungnahme können hier nur in Fragen angerissen werden, weil sie in der Stellungnahme selbst noch nicht zu Ende ausformuliert sind:In Zweifelsfällen soll ein Gutachten erstellt werden. Das Verfahren soll über das FamFG geregelt werden. Was ist dann aber der Ausgangspunkt? Eine Strafnorm im Strafgesetzbuch? Oder eine klarstellende Regelung – im Strafgesetzbuch? Oder eine Regelung ähnlich der Patientenverfügung im Bürgerlichen Gesetzbuch? Oder muss der/die Suizidwillige einen Antrag auf Suizidhilfe stellen und wenn ja, wo und wie? Dies bleibt unklar und kann damit nicht abschließend kommentiert werden. Was ist ein Zweifelsfall? Wer stellt den Zweifel fest?

Ebenso unklar bleibt das Verständnis der Arbeitsteilung zwischen Gericht und Sachverständigen in Hinblick auf das Gutachten. Dreh- und Angelpunkt der Frage nach einer Strafbarkeit ist die „freiver-antwortliche“ Entscheidung. Wenn aber lediglich diese einzige Frage zu klären ist und diese mangels Fachkompetenz des Gerichts ein/e Gutachter*in eingeschaltet wird, dann entscheidet faktisch das Ergebnis des Gutachtens über das Anliegen.Zudem spricht die Stellungnahme von einem „in dubio pro vita“, was streng genommen zunächst als „in dubio gegen die Freiverantwortlichkeit“ heißen müsste. Passt das überhaupt zu einem Verständnis von uns als Person? Soll an dieser Stelle ein verändertes Verständnis über den Menschen eintre-ten und die Idee des Menschen als vernunftbegabtes Wesen nicht mehr gelten?

Die Stellungnahme verkennt zudem den jahrzehntealten Streitstand der Rechtswissenschaft um den Begriff der Freiverantwortlichkeit, der vom BVerfG mit Hinweis auf die Entscheidung des Bundesge-richtshofs aus dem Jahr 2019 aufgegriffen wird (BVerfG v. 26.2.2020, Rn. 244 mit Verweis auf BGH, Urt. vom 3.7.2019).

Stand der Dinge ist: Eine Orientierung an der Exkulpationslösung oder an der Ein-willigungslösung, wobei das Letztere vorzuziehen ist. Stattdessen benennt die Stellungnahme Freiverantwortlichkeit im gleichen Absatz wie Geschäfts- und Schuldfähigkeit. Dies ist bedauerlich, weil man hier von der psychiatrischen Disziplin gerne Ausführungen zur Überprüfung der Freiverantwortlich-keit, orientiert an diesen normativen Vorgaben sowie den detaillierten Ausführungen im Urteil des Bundesverfassungsgerichts (Rn. 240ff.) gehört hätte. Denn an dieser Stelle hätte sich doch auch ein differenziertes Konzept angeboten, das die unterschiedliche Motivation des/der Suizidwilligen im Hinblick auf die Ernsthaftigkeit samt der Kriterien „Dauerhaftigkeit“ und „innere Festigkeit“ berücksichtigt (vgl. auch Rn. 340). Dieses hätte es auch erlaubt zu differenzieren, in welchen Bereichen ein ärztlich assistierter Suizid vorstellbar erscheint und in welchen Fällen nicht, ohne das hier zur Diskus-sion stehende Recht auf ein selbstbestimmtes Sterben zu entleeren. Vielmehr könnte es erlauben, die Rolle der Ärzt*innen und fachärztlichen Gutachter*innen zu reflektieren.Eine weitere Konsequenz dieses „umgekehrten“ Verständnisses der Freiverantwortlichkeit scheint nicht zu Ende gedacht: Wie kann die Psychiatrie mit Personen mit Suizidtendenz – ausgehend von dieser eigenen Annahme – umgehen? Und wie soll mit einem/einer Patient*in mit Krebs im Endstadium umgegangen werden, dem/der man „im Zweifel“ die Freiverantwortlichkeit seines/ihres Suizid-begehrens abgesprochen hat? Wie weit soll hier der Lebensschutz reichen, etwa gar zu Lasten sei-ner/ihrer Freiheit? Vor diesem Hintergrund wird statt der hohen formellen Hürden für den Ausbau eines Beratungsangebots und einem prozeduralen Schutzkonzept bei weitgehender Zurückhaltung des Strafrechts plädiert, bei dem sich je nach Problemlage der Person mit Suizidwunsch unterschiedliche Disziplinen beteiligen könnten. Nur auf diesem Weg können Fehlvorstellungen erkannt und ausgeräumt sowie Alternativen aufgezeigt werden. Zugleich könnte sich eine Beratung am Lebensschutz orientieren, aber sich durch eine Ergebnisoffenheit einer Bewertung oder gar Abwertung des Suizidwunsches enthalten. Dieses würde auch denjenigen eine Anlaufstelle bieten, die sich mit ihrem Anliegen nicht an den/die eigene/n Ärzt*in – aus welchem Grund auch immer – wenden mögen und womöglich eine einsame Entscheidung treffen würden.

Kommentar von Prof. Dr. Tilman Steinert
(T. Steinert ist Mitglied der Kommission „Ethik und Recht“ der DGPPN)

1. Zur fachärztlichen Begutachtung: Die explizit betonte Analogie mit der Geschäfts- oder Schuldfähigkeit in Verbindung mit der Empfehlung an den Gutachter „in dubio pro vita“ erscheint logisch nicht schlüssig. Bekanntlich gilt, dass im Zweifelsfall Geschäftsfähigkeit anzunehmen ist, während Geschäftsunfähigkeit positiv zu belegen ist. „In dubio pro vita“ heißt aber vermutlich doch, in Zweifelsfällen sollte eher das Vorliegen frei verantwortlichen Handelns bestritten werden. Könnte demnach ein Patient zwar geschäftsfähig sein, aber dennoch nicht frei verantwortlich in Bezug auf die Entscheidung zum Suizid? Das erscheint mir schwer vorstellbar, an diesem Punkt ist genauere Klärung erforderlich.

2. Ich vermisse die Ausführungen, wie die DGPPN die Anforderungen des Bundesverfassungsgerichts umgesetzt sehen möchte, dass das Recht auf Suizidassistenz nicht „faktisch entleert“ werden darf. Der bloße Hinweis, dass Ärzte keine Beihilfe zum assistierten Suizid leisten sollen, lässt diesbezüglich zu viele Fragen offen. Im Sinne der Handlungsethik halte ich die Ausführungen, was nicht getan werden soll, für ergänzungsbedürftig im Hinblick darauf, was getan werden soll. Es ist weitgehend unbestritten, dass bei „weichen“ Suizidmethoden, auch unter dem Gesichtspunkt der Wah-rung der Menschenwürde, Medikamente bevorzugt werden. Zu diesem Zweck geeignete Medikamente sind legal nur durch ärztliche Verschreibung zugänglich. Es ist schwer vorstellbar, dass die Anforderungen des Bundesverfassungsgerichts vom Gesetzgeber umgesetzt werden können, ohne Regelungen in diesem Punkt zu treffen. Entweder Ärztinnen und Ärzte (folglich auch aus dem neuropsychiatrischen Fachgebiet) müssten doch in diesem Prozess einbezogen werden (was z. B. von der Akademie für Ethik in der Medizin befürwortet, von der DGPPN in der Stellungnahme aber ebenso wie von der Bundesärztekammer abgelehnt wird) oder man überlässt dieses Feld professionellen Sterbehilfeorganisationen (was ebenfalls mit guten Argumenten abgelehnt wird) oder man regelt den Zugang zu geeigneten „weichen“ Suizidmethoden außerhalb der ärztlichen Verschreibungspflicht. Auch das ist selbstverständlich mit Problemen behaftet. Man kann befürchten, dass es ohne die Barriere ärztlicher Verschreibung zu einer Zunahme von Suiziden kommen wird. Dem würde voraussichtlich entgegnet, dass dafür mit einer Abnahme von Suiziden mit „harten“ Methoden und möglicher Schädigung bzw. Traumatisierung Dritter zu rechnen sei. Ein anderes Argument scheint mir sehr bedenkenswert. Wir haben einen hohen Anspruch dahinge-hend, dass Patienten nach bestem fachlichem Standard vergleichsweise einheitlich transparent nachvollziehbar behandelt werden, ausformuliert in unseren Leitlinien. Das trifft für ärztliche Maßnahmen im Rahmen der Suizidbeihilfe nicht zu, schließlich handelt es sich auch nicht um eine Behandlung. Vielmehr haben Ärztinnen und Ärzte gerade in dieser Hinsicht sehr unterschiedliche persönliche Einstellungen und Überzeugungen, was auch völlig legitim ist und selbstverständlich kann auch kein Arzt zu Maßnahmen der Suizidbeihilfe gezwungen werden. Die gesetzlich geregelte Einbeziehung von behandelnden Ärztinnen und Ärzten in den Prozess der Suizidbeihilfe würde aber bedeuten, dass Patienten in derartigen Extremsituationen völlig abhängig sind von der (ihnen in der Regel bis dahin nicht bekannten) persönlichen Einstellung ihrer Ärztin/ihres Arztes des Vertrauens, was ich unter dem Gesichtspunkt der Patientenautonomie für sehr problematisch hielte. Und dass man sich gerade in einer solchen Situation nicht einfach eine andere Ärztin oder einen anderen Arzt suchen kann, scheint mir offensichtlich. Eine Alternative könnte die umfassende Verrechtlichung (z. B. zwei unabhängige Gutachter, richterliche Entscheidung) sein. Jedoch hat das Bundesverfassungsgericht auch klargestellt, dass das Recht auf einen frei verant-wortlichen Suizid unabhängig vom Motiv bestehen muss. Die sehr lesenswerten Erfahrungen aus den Niederlanden (Kim et al. 2016) zeigen, dass es dann auch dazu kommt, dass Gutachterinnen oder Gutachter dabei beteiligt sind, psychisch und körperlich völlig gesunden Menschen (die folglich frei verantwortlich handeln) zum Suizid zu verhelfen. Auch das scheint mir mit der ärztlichen Berufsauffassung schwer vereinbar. Aus diesen Gründen bin ich ebenfalls dagegen, Ärztinnen und Ärzte gesetzlich verankert bei der Suizidbeihilfe zu beteiligen, halte es aber für erforderlich, die Diskussion über die daraus resultierenden Konsequenzen zu führen und entsprechende Empfehlungen für den Gesetzgeber, aber auch für die Mitglieder zu formulieren.

Literatur
Kim SYH, de Vries R, Peteet JR. Euthanasia and assisted suicide of patients with psychiatric disorders in the Netherlands 2011–2014. JAMA Psychiatry 2016; 73: 362–368

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