Zwischen hochintensiver, finanziell aufwändiger (teil-)stationärer Komplexbehandlung und häufig niedrigfrequenter und daher kostengünstigerer ambulanter Behandlung mit Behandlungsterminen von maximal ein Mal pro Woche (häufig nur ein Mal pro Monat oder Quartal) besteht in Deutschland eine erhebliche Versorgungslücke. Es besteht aber kein Zweifel daran, dass ein substanzieller Anteil heute in Deutschland stationär oder teilstationär behandelter Patienten auch mittels einer ambulanten, intensiven und multiprofessionellen Komplexbehandlung behandelbar wären, wenn die Behandlungsintensität flexibel an die Bedarfe der Patienten angepasst wären.
Auch der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen kommt in seinem Gutachten (2018) zu der Empfehlung, intensiv-ambulante Behandlungsangebote zu erproben und ggf. dauerhaft zu etablieren (Seiten 745 f. und 779; Abb. 16.22, S. 748, siehe Anlage 1). Stationäre Angebote dagegen sollten nicht ausgebaut werden. Diese Empfehlung fügt sich zudem nahtlos in das Konzept der gestuften Versorgung ein (DGPPN, 2018). Auch einzelne Modellprojekte (z. B. Modellvorhaben zur optimierten Versorgung in der Psychiatrie der Techniker Krankenkasse), einige Projekte zur Integrierten Versorgung (z.B. das Hamburger Modell bei Psychosen und bipolaren Störungen, Lambert et al. 2015) sowie das in mehreren Kliniken bereits realisierte Modell des Regionalen Budgets weisen einen ähnlichen Ansatz auf.
Die stationsäquivalente Behandlung (StäB) kann die bestehende Versorgungslücke nicht oder zumindest nicht ausreichend schließen, da es sich um eine stationäre Komplexbehandlung handelt und Behandlungskontakte an 7 Tagen pro Woche vorgeschrieben und damit nicht flexibel an die jeweiligen Bedarfe des individuellen Patienten anpassbar sind (§ 8 der Vereinbarung zur stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung nach § 115d, Absatz 2 SGB V vom 1.8.2017). Ebenso können die Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) diese Lücke allenfalls partiell schließen. Zwar sind ambulante und multiprofessionelle Komplexbehandlungen prinzipiell möglich und werden nach der derzeitig gültigen PIA-Dokumentationsvereinbarung auch dokumentiert, ihre Finanzierung lässt – außer im bayerischen Vergütungssystem – eine multiprofessionelle ambulante Intensivbehandlung mit Behandungskontakten an mehreren Tagen pro Woche aber nicht oder allenfalls sehr kurzfristig zu. Vollständige oder partielle Pauschalvergütungen sind grundsätzlich nicht geeignet, diese Situation zu verändern.
Daher wird im folgenden ein Konzept einer ambulant-intensiven Komplexbehandlung (AMBI) vorgestellt, wie es in der PIA realisiert werden kann. Dabei stehen Flexibilität, Individualisierung und Multiprofessionalität für einen definierten Zeitraum im Zentrum. Zugleich soll eine verstärkte Vernetzung mit dem niedergelassenen Facharztbereich ermöglicht werden.
Definition
AMBI ist eine intensivierte Form der ambulanten Behandlung im Rahmen der PIA-Versorgung entweder aufsuchend als „Hometreatment“ (Berhe et al. 2005) und/oder in der PIA (Driessen et al. 2019), fachärztlich geleitet und multiprofessionell. Es handelt sich um eine integrierte multimodale psychiatrische Komplexbehandlung auf der Grundlage einer dezidierten Therapiezielplanung.
Nach Erreichen des Therapieziels ist diese Form der Behandlung abgeschlossen und es erfolgt die Rücküberweisung an einen niedergelassenen Facharzt/Psychotherapeuten oder der Übergang in die niederfrequentere PIA-Behandlung. Insofern handelt es sich bei AMBI um eine besondere Behandlungsform innerhalb des rechtlichen Rahmens des § 118 SGB V.
Strukturelle Bedingungen und Zuweisung
AMBI ist ein PIA-gestütztes Angebot eines multiprofessionellen Behandlungsteams, an dem mindestens Ärzte, Psychologen und Pflegende sowie bei Bedarf Sozialarbeiter oder Spezialtherapeuten beteiligt sind; es wird empfohlen, wo sinnvoll und gewünscht, Genesungsbegleiter zu beteiligen. AMBI ist als PIA-Leistung in das Gesamtbehandlungskonzept der Klinik integriert. Die Behandlung kann in der Institution oder im persönlichen Umfeld der Patienten erfolgen.
Es handelt sich um ein flexibles ambulantes Leistungsangebot, das auf individuelle Patientenbedarfe bzw. -erfordernisse eingeht (in Abgrenzung zu StäB, z. B., wenn weniger als tägliche Kontakte erforderlich oder vom Patienten gewünscht sind etc.).
Der gesamte Behandlungszeitraum ist primär auf bis zu 6 Wochen begrenzt und kann im Bedarfsfall einmalig um bis zu 6 Wochen verlängert werden.
Die Zuweisung erfolgt durch (teil-)stationäre, niedergelassene oder PIA-Fachärzte oder andere regionale gemeindepsychiatrische Versorger (Netzwerkpartner). In jedem Fall wird die Indikation in der PIA geprüft.
Niedergelassene Fachärzte für Psychiatrie (und Psychotherapie), die Patienten zuweisen, können auch selbst den fachärztlichen Teil der AMBI-Behandlung wahrnehmen.
Aufnahmekriterien und Indikation
AMBI ist indiziert,
Da AMBI den Verbleib des Patienten im häuslichen Umfeld bedingt, müssen die häuslichen Gegebenheiten und die Selbstfürsorgefähigkeit des Patienten eine adäquate Behandlungsdurchführung zulassen. Im Fall einer aufsuchenden Behandlung müssen sowohl der Patient als auch dessen Angehörige im häuslichen Umfeld zustimmen.
Kontraindikationen
Kontraindikationen bestehen, wenn
Behandlungsteam
Die Psychiatrische Institutsambulanz hält für AMBI Vertreter der notwendigen Berufsgruppen vor:
Die Verantwortung für die Behandlungsplanung und -durchführung liegt bei einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Facharzt für Nervenheilkunde.
Die fachärztliche Leitung hat sicherzustellen, dass mindestens eine wöchentliche multiprofessionelle Fallbesprechung durchgeführt wird, an der mindestens drei Vertreter der an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen teilnehmen.
Falls der niedergelassene Facharzt selbst den fachärztlichen Teil der AMBI-Behandlung wahrnimmt, nimmt sie/er ebenfalls, ggf. telefonisch, an der wöchentlichen multiprofessionellen Fallbesprechung teil.
Patientenkontakte in der PIA oder aufsuchend
Das Behandlungsteam stellt sicher, dass mindestens an drei Tagen pro Woche ein persönlicher Patientenkontakt stattfindet. Darüber hinausgehende Behandlungskontakte können in begründeten Fällen auch per Telekommunikation erfolgen.
Bei Bedarf müssen persönliche Behandlungskontakte an allen Werktagen pro Woche gewährleistet sein. Mindestens einer der persönlichen Kontakte pro Woche muss ein ärztlicher Kontakt sein. Es können an einem Behandlungstag mehrere Kontakte einer oder verschiedener Berufsgruppen stattfinden, wenn notwendig kann auch der gleichzeitige Einsatz mehrerer Personen erfolgen.
Die Dauer der Behandlungskontakte richtet sich nach der individuellen Behandlungsplanung und der individuellen Notwendigkeit.
Sicherstellung der Behandlung und der nachfolgenden Versorgung
Die Psychiatrische Institutsambulanz legt verbindliche Vorgehensweisen fest, wie sie die individuellen Hilfeleistungen durch das multiprofessionelle Team im Fall von sehr kurzfristigen und wechselnden Bedarfslagen der Patienten organisiert.
Die Erreichbarkeit mindestens eines Mitglieds des PIA-Teams ist werktags im Rahmen des üblichen Tagesdienstes sicherzustellen (Rufbereitschaft). Darüber hinaus ist die Möglichkeit eines jederzeitigen (24 Stunden an sieben Tagen in der Woche) ärztlichen Kontakts durch das Krankenhaus gewährleistet.
Es findet fallbezogen eine aktive Vernetzung mit dem ggf. bereits vorhandenen professionellen Versorgungsnetzwerk des Betroffenen statt. Ambulante externe Leistungserbringer werden frühzeitig einbezogen, um die längerfristige Stabilisierung oder Teilhabe der betroffenen Patienten zu sichern.
Dokumentation in der Patientenakte
Die Psychiatrische Institutsambulanz/das Behandlungsteam dokumentiert in der Patientenakte die Indikation für AMBI mit dem Aufnahmebefund und der Anamnese beziehungsweise Fremdanamnese.
Die Patientenakte umfasst zudem die Therapiezielplanung und die Verlaufsdokumentation. In der Verlaufsdokumentation werden jeder Patientenkontakt und -kontaktversuch sowie alle patientenbezogenen Leistungen entsprechend der gültigen PIA-Doku-Vereinbarung (2018) dokumentiert. Beginn und Ende der AMBI ist eindeutig zu dokumentieren.
Die Datenübermittlung nach § 301 SGB V an die Krankenkassen und an die privaten Krankenversicherungen erfolgt wie üblich.
Falls der niedergelassene Facharzt selbst den fachärztlichen Teil der AMBI-Behandlung wahrnimmt, dokumentiert sie/er ebenfalls entsprechend und stellt diese Dokumentation in elektronischer Form der PIA zur Verfügung.
Finanzierung
Die Finanzierung von AMBI ist durch die aktuellen Vergütungsoptionen der PIAs nicht darstellbar und muss daher auf Landesebene verhandelt werden. Dabei sind einige Punkte zu beachten:
Arbeitskreis Psychiatrische Institutsambulanzen (BDK, ACKPA, LIPPs) mit Unterstützung der DGPPN
Stellungnahme als Download [PDF, 300 KB]
Ansprechpartner:
Prof. Dr. med. Martin Driessen | martin.driessen@evkb.de
Dr. med. Dipl.-Psych. Steffi Koch-Stoecker | steffi.koch-stoecker@evkb.de
Literatur
Becker T, Hoffmann H, Puschner B, Weinmann S (2008) Versorgungsmodelle in Psychiatrie und Psychotherapie. In: Gaebel W, Müller-Spahn F (Hrsg.): Konzepte und Methoden der Klinischen Psychiatrie. Kohlhammer, Stuttgart.
Berhe T, Puschner B, Kilian R, Becker T. „Home Treatment“ für Psychische Erkrankungen: Begriffserklärung und Wirksamkeit. Nervenarzt 2005; 76:822-831.
DGPPN (2018) DGPPN-Standpunkte für eine zukünftsfähige Psychiatrie. https://www.dgppn.de/_Resources/Persistent/11a14679d449d3abc76fdd61fb7ff6c428310f67/DGPPN_Standpunktepapier%20web.pdf.
Driessen M, Schulz P, Jander S, Ribbert H, Gerhards S, Neuner F, Koch-Stoecker S. Effectiveness of inpatient versus outpatient complex treatment programs in depressive disorders: a quasi-experimental study under naturalistic conditions. BMC Psychiatry. 2019 Dec 2;19(1):380. doi: 10.1186/s12888-019-2371-5.
Gouzoulis-Mayfrank E, Längle G, Koch-Stoecker S (2016) Kriterien stationärer psychiatrischer Behandlung – Leitfaden für die klinische Praxis. Kohlhammer, Stuttgart.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des UKE. Integrierte Versorgung. https://www.uke.de/kliniken-institute/kliniken/psychiatrie-und-psychotherapie/behandlungsangebot/integrierte-versorgung/index.html.
Lambert et al. Integrierte Versorgung für erst- und mehrfacherkrankte Patienten mit schweren psychotischen Erkrankungen: 3-Jahres Ergebnisse des Hamburger Modells. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2015; 58: 408-19.
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2018). Sachgerechte Steuerung im Gesundheitswesen. https://www.svr-gesundheit.de/index.php?id=606.
Techniker Krankenkasse. Modellvorhaben zur optimierten Versorgung in der Psychiatrie. https://www.tk.de/techniker/gesundheit-und-medizin/igv-vertraege/optimierte-versorgung-in-der-psychiatrie-ovp-ruedersdorf-2015504.
Vereinbarung des bundeseinheitlichen Kataloges für die Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) nach § 295 Abs. 1b Satz 4 SGB V (PIA-Doku-Vereinbarung) vom 02.02.2018 zwischen dem GKV-Spitzenverband, Berlin, und dem Verband der Privaten Krankenversicherung, Köln, gemeinsam sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Berlin. https://www.g-drg.de/PEPP-Entgeltsystem_2019/PIA-Dokumentation.
Vereinbarung zur stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung nach § 115d Abs. 2 SGB V vom 01.08.2017 zwischen dem GKV-Spitzenverband, Berlin, und dem Verband der Privaten Krankenversicherung, Köln, sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Berlin. https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/psychiatrie/stationsaequiv_psych_behandlung/st_aequ_beh.jsp.